利好湖南：43类疾患可享城乡居民医保特殊病种待遇

为保障参保居民门诊基本医疗需求，规范城乡居民医保门诊统筹管理，湖南省人社厅、省财政厅发布《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》，从资金来源、遵循原则、支付范围、支付标准等方面对普通门诊统筹进行规范管理。该《办法》自2018年1月1日起施行。

该《办法》明确城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助。对于特殊病种范围，《办法》明确由省人社厅统一研究确定，并建立特殊病种范围动态调整机制。本次纳入城乡居民医疗保险基金支付范围的特殊病种包括恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、精神分裂症、哮喘或喘息性支气管炎、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)等43类疾病，并对其纳入医疗保险基金支付范围的诊断标准进行了详细规定。

《办法》指出，城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的8%左右。对于特殊病种门诊医疗费用定额支付标准，《办法》明确由各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况合理确定，并规定参保人员如果同时患两种或两种以上的特殊病种，可以适当提高定额支付标准。

《办法》还对特殊病种核准程序、门诊就医购药管理、医药费用结算管理、监督管理等进行了规范。对于参保人员或定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇或门诊医疗保障资金支出的，均给出了明确的惩治措施。

《办法》规定，参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案，在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，可凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

附: 《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》

第一章　总则

第一条　为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险(以下简称医疗保险)特殊病种门诊管理，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条　特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门)，以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

第三条　特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：

(一)坚持基金安全可控，合理确定病种;

(二)坚持统一纳入标准，严格准入程序;

(三)坚持定期复查病情，进行动态管理;

(四)坚持实行定额支付，减轻患者负担。

第四条　城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的8%左右。特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

第五条　参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

第二章　组织机构与职责

第六条　省人力资源和社会保障厅负责全省医疗保险特殊病种范围、纳入标准等政策的制定、指导和监督。

第七条　市州、县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。

第八条　在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会(以下简称评审专家委员会)，负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准(含复审)、争议调处。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

第九条　各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、定点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作。

第三章　特殊病种范围及待遇标准

第十条　特殊病种范围由省人力资源和社会保障厅统一研究确定，并建立特殊病种范围动态调整机制。

第十一条　各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);2、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;

4、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);6、冠心病;7、脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;8、血友病;9、精神分裂症;10、肺结核;11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);12、慢性再生障碍性贫血;13、肝硬化(失代偿期);14、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);15、帕金森氏病;16、肺心病(出现右心衰者);17、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);18、哮喘或喘息性支气管炎;19、类风湿性关节炎;20、慢性活动性肝炎;21、原发性血小板减少性紫癜;22、多发性硬化症;23、重症肌无力;24、肝豆状核变性;25、多发性骨髓瘤;26、系统性硬化病;27、中枢神经系统脱髓鞘疾病;28、垂体瘤;29、克隆病;30、癫痫;31、慢性心力衰竭;32、阿尔茨海默病(老年痴呆);33、泛发型银屑病;34、慢性丙型肝炎;35、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);36、肺动脉高压;37、地中海贫血;38、慢性阻塞性肺疾病;39、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);40、植物人(家庭病床);41、晚期血吸虫病;42、尘肺病;43、普瑞德威利综合症(小胖威利症)。不在上述范围以内、但各统筹地区原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。

第十二条　参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合纳入标准(详见附件)才能纳入医疗保险基金支付范围。

第十三条　各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，合理确定本统筹地区特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。经鉴定诊断，参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，可以适当提高定额支付标准。

第四章　规范核准程序

第十四条　各统筹地区医疗保险经办机构要建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程至少包括：申报、评审、复核等环节。

第十五条　参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

第十六条　各统筹地区医疗保险经办机构要定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制，根据管理工作需要，合理确定特殊病种的复审期限。

第十七条 医疗保险经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准(复审)相关资料管理，按规定立卷归档、备查。

第十八条　因特殊病种诊断鉴定(含复审)需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担，并直接与医疗机构结算。

第五章　门诊就医购药管理

第十九条　特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不得跨年度累计使用。

第二十条　参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间(按月计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

第二十一条　特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药(异地安置人员除外)。

第二十二条　超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

第六章　医药费用结算管理

第二十三条　医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，切实加强对定点医药机构的协议管理。加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议，应当报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十四条 定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。

第二十五条　医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要，进一步完善医疗保险信息管理系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。实现定点医药机构与医疗保险经办机构联网结算。

第二十六条　参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案，在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第七章　监督管理

第二十七条　评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。

第二十八条　特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。

第二十九条　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，在12个月内不得再次申请特殊病种门诊医疗待遇，并依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十条　定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;解除医疗服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第三十一条 评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。

第八章　附则

第三十二条 各统筹地人力资源社会保障行政部门根据本办法制定具体实施细则。

第三十三条 本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十四条 本办法自2018年1月1日起施行。

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